ZAHTJEV ZA PRUŽANJE USLUGE POMOĆI U KUĆI 
DOMA ZA STARIJE OSOBE „VOLOSKO” OPATIJA

I.	TRAŽENA USLUGA (napomena: zaokružiti odgovarajuće): 
•	ORGANIZIRANJE PREHRANE – dostava gotovog obroka (ručka) u kuću/stan
•	ORGANIZIRANJE PREHRANE – priprema gotovog obroka (ručka), bez dostave
•	OBAVLJANJE KUĆNIH POSLOVA
•	ODRŽAVANJE OSOBNE HIGIJENE

II.	PODNOSITELJ ZAHTJEVA: 

IME I PREZIME: ______________________________________________________________________________  

ADRESA PREBIVALIŠTA: _______________________________________________________________________

OIB: _______________________________________________________________________________________

TELEFON/GSM/FAX/ _________________________________________________________________________

E-POŠTA ___________________________________________________________________________________

ODNOS S OSOBOM ZA KOJU SE TRAŽI USLUGA: ____________________________________________________
(UPISATI: ČLAN UŽE OBITELJ - SIN, KĆER ILI SL., SKRBNIK)

III.	OSOBA ZA KOJU SE TRAŽI USLUGA (KORISNIK USLUGE):

IME I PREZIME: _______________________________________________________________________________ 

ADRESA PREBIVALIŠTA: ________________________________________________________________________

DATUM ROĐENJA: ____________________________________________________________________________ 

OIB: ________________________________________________________________________________________

MBO: _______________________________________________________________________________________

SPOL: _______________________________________________________________________________________ 

TELEFON/GSM/FAX/ ____________________________________________________________________________

IV.	PRIVOLA ZA KORIŠTENJE OSOBNIH PODATAKA (napomena: korisnik usluge ispunjava i potpisuje privolu):

Sukladno Uredbi (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka i Zakonu o provedbi Opće uredbe o zaštiti podataka, Domu za starije osobe „Volosko“ Opatija (u daljnjem tekstu: Dom) kao voditelju obrade osobnih podataka, daje se sljedeća  

Ja, ______________________________________, OIB: ___________________________ suglasan/suglasna sam, po slobodnoj volji, da se moji osobni podaci sadržani u zahtjevu za POMOĆ U KUĆI, kao i svi moji osobni podaci prikupljeni od strane Doma putem naknadno pribavljene dokumentacije, uključujući i izrađene fotografije/slike, te video i tonske zapise, mogu obrađivati i distribuirati od strane Doma u svrhu:
-	izrade Liste prioriteta 
-	vođenja službene dokumentacije o korisniku usluga Doma;  
-	objave na službenim web stranicama Doma aktivnosti korisnika usluga Doma;
-	objave članaka u dnevnom tisku, na društvenim mrežama ili TV priloga o događajima i aktivnostima korisnika usluga Doma;
-	obračuna i naplate troškova usluga koje Dom pruža.
Ova privola je dana dobrovoljno te sam upoznat/a da ju u svakom trenutku mogu povući te tražiti prestanak daljnje obrade svojih osobnih podataka, na način kako je gore navedeno. Povlačenje privole ne utječe na zakonitost obrade koja se temeljila na privoli prije nego je povučena.  

 POTPIS DAVATELJA/ICE PRIVOLE

______________________________

V.	PRILOZI UZ ZAHTJEV:

1.	preslika osobne iskaznice,
2.	potvrda o visini mirovine isplaćene u mjesecu prije podnošenja zahtjeva, ako osoba prima mirovinu (odrezak mirovine),
3.	medicinska dokumentacija kao dokaz zdravstvenog stanja ukoliko se radi o osobi  kojoj je zbog privremenog ili trajnog tjelesnog, mentalnog, intelektualnog ili osjetilnog oštećenja prijeko potrebna pomoć druge osobe (nalazi liječnika, rješenja nadležnih tijela i sl. - ne stariji od jedne godine do dana podnošenja zahtjeva), 
4.	rješenje o skrbništvu, ako postoji.

MJESTO I DATUM PODONOŠENJA ZAHTJEVA: __________________________________________

POTPIS PODNOSITELJA ZAHTJEVA: ___________________________________________________  

POTPIS OBVEZNIKA PLAĆANJA: ______________________________________________________